Conférences de médecins

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Epidémiologie, prévention et thérapie du LED

Référent: PD Dr méd. J. von Kempis / Hôpital cantonal de St. Gall; Chef de la rhumatologie/réhabilitation (département de médecine interne)
Résumé: Marianne Aries; Traduction : Marie-Louise Hagen

Ces derniers cinq années, les connaissances concernant le LED ont énormément évolué. Jusque dans les années 80, la médecine internationale a lutté avec le terme LED et a essayé de définir ce qu’est un LED et ce qui le différencie des autres maladies. C’est seulement à partir de là (au début des années 80, les critères de classification du LED ont été publiés pour la première fois) que des recherches scientifiques sérieuses ont pu être faites.

Le LED est une maladie compliquée non seulement en ce qui concerne son origine mais aussi en ce qui concerne son traitement. Peu de médecins s’y intéressent.

La conférence donne des explications sur l’épidémiologie (examen de la répartition des maladies et de leurs conséquences sociales sur la population ainsi que des facteurs influencés par cette répartition), sur la prévention et sur la thérapie du LED.

EPIDEMIOLOGIE

Définition du LED:
Le lupus est une maladie inflammatoire systémique („collagénose“) dont l’origine est peu claire et présentant

une atteinte de différents systèmes d’organes variant d’un sujet à l’autre
un développement et un pronostic variant d’un sujet à l’autre

Pathogénèse:

Maladie auto-immune (clairement définie depuis peu d’années) (différents mécanismes d’immunité -> formation excessive d’auto-anticorps et formation de complexes immuns produisant une destruction des cellules et un état inflammatoire chronique)
Femmes : Hommes = 9 : 1
On a constaté, aux USA qu’un LED apparaît trois fois plus souvent chez les afro-américains que chez les personnes dites d’origine caucasienne
On parle de LE (lupus érythémateux) lorsque que les viscères ne sont pas touchés. On fait la différence entre un LE cutané et un LE discoïde.
Prévalence (nombre de cas à un moment donné): la fréquence des lupus est pareille dans le monde entier avec cependant certaines différences selon les races.
On distingue une atteinte bénigne ou grave des organes et des symptômes. On a découvert ces dernières années qu’en général un lupus bénin le reste. Ceci est important en ce qui concerne la thérapeutique et la prévention.
Le diagnostic du LED n’est pas facile car il peut ressembler à d’autres maladies. Dans les collagénoses, il y a beaucoup de maladies qui ne sont pas des collagénoses clairement définies et qui présentent des symptômes de différentes maladies telles que le LED, la sclérodermie, la poly- ou dermatomyosite etc.

PREVENTION

Pendant longtemps, la prévention n’existait pas en ce qui concerne le lupus. En effet cette maladie était considérée comme une maladie fatale dont on pouvait seulement limiter les symptômes. Ce n’est plus le cas aujourd’hui : certes, l’apparition de la maladie ne peut pas être évitée mais différentes mesures peuvent en limiter les complications.

Une des complications dont les patients ne sont souvent pas conscients est l’atteinte cardiovasculaire. Celle-ci joue pourtant un rôle important dans le développement du LED.

L’athérosclérose (obstruction des artères) est à long terme, la cause la plus fréquente de décès chez les patients souffrant d’un LED. L’athérosclérose n’est pas due seulement aux dépôts graisseux et aux problèmes métaboliques (comme on l’a cru pendant longtemps) mais c’est l’état inflammatoire qui joue un rôle important. Selon les connaissances de ces deux dernières années, on pense maintenant que l’athérosclérose est comme le LED due à l’auto-immunité. Chez un lupique, l’état inflammatoire chronique est partiellement responsable de l’apparition de l’athérosclérose. Il a été prouvé que la cause de décès la plus fréquente chez les lupiques est l’athérosclérose.
Environ 10% des patient(e)s ont des signes d’une maladie cardiovasculaire (par ex. angine de poitrine).
Environ 40% des patient(e)s présentent une maladie cardiovasculaire qui ne montre encore pas de symptômes mais qui peut être constatée lors d’examens tels q’un ultrason de la carotide.
Certaines études ont montré que le danger d’un infarctus du myocarde est manifestement plus élevé chez les lupiques (selon les études, le risque est 8 à 25 fois plus élevé). Ce sont avant tout les patient(e)s présentant des anticorps antiphospholipides qui présentent le plus grand risque.
Les facteurs connus (cholestérol, surcharge pondérale, tension élevée, diabète (sucre), Homocystéinémie) se présentent plus souvent chez les personnes souffrant du lupus que chez le reste de la population.
Deux études qui ont été publiées en 2002 ont démontré que le LED lui-même est un facteur de risque d’athérosclérose. Il semble qu’il y ait une relation directe entre l’activité du LED et l’athérosclérose.

Influence de la thérapie médicamenteuse

Une petite dose de corticostéroïdes (cortisone) augmente le risque de maladie cardiaque (mauvaise circulation du sang), de cataracte, et d’ostéoporose. Une dose plus importante augmente clairement le risque d’infarctus.

Lors d’une étude du LED, on a constaté un dépôt visible aux ultrasons, chez 17% des jeunes femmes à partir de 20 ans. Une petite dose d’aspirine en diminue nettement le risque. La prise d’œstrogènes et de progestérone (utilisés généralement comme contraceptifs) augmente grandement le risque.

La prise d’anti-paludéens (Résochine, Plaquénil etc.) diminue le taux de cholestérol. Ils n’ont donc pas seulement une influence sur l’activité du LED mais il semble qu’à long terme (l’étude est encore en cours) ils auraient également une influence positive sur l’athérosclérose.

Un grand nombre d’études cliniques ont démontré entre 1999 et 2001 que les stratégies de prévention suivantes (en plus de la thérapie) améliore la qualité de vie et diminue la mortalité:

Cours dans lesquels les patients apprennent à mieux connaître la maladie et réalisent qu’un traitement médicamenteux conséquent est nécessaire
Examen immédiat par un spécialiste LED lors de chaque fièvre
Contrôle corporel et examen de laboratoire (sang) régulier fait tous les 1 à 3 mois
Examen et traitement des anticorps phospholipides (en font partie entre autres les anticorps contre les cardiolipines, glycoprotéines beta2, phosphatidylsérines et les anticoagulants du lupus)
Examen annuel du cœur et des poumons (radiographie et électrocardiogramme)
Examen régulier de la carotide (ultrasons) et électrocardiogramme sous effort
Traitement sévère de l’hypertension, du diabète, et des lipides sanguins ou augmentation de l’homocystéine
Contrôle pondéral
nterdiction de fumer (la fumée aggrave le syndrome de Raynaud, augmente les problèmes de peau, les risques cardiovasculaires et diminue l’effet des antipaludéens
Contrôle annuel de la densité osseuse thérapie de prévention contre l’ostéoporose (calcium et vitamine D3) ou traitement d’une ostéoporose déjà déclarée (le LED lui-même est un facteur de risque d’ostéoporose)
Exercice physique et programme de fitness pour éviter l’ostéoporose et l’atrophie des muscles
Programme « Biofeedback » pour traiter le syndrome de Raynaud
Examen ergonomique de la place de travail

Chaque patient(e) LED doit connaître son profil de risque.

THERAPIE

Grâce à l’utilisation des préparations à base de cortisone, l’espérance de vie des patient(e)s a énormément augmenté.

Nouvelles connaissances concernant les médicaments

Thérapie chez les patient(e)s ne présentant pas d’atteinte viscérale (80% des cas)

Traitement local de la peau: (un grand nombre d’études est en cours)
Thérapie systémique (injections et tablettes):

Thalidomide (en Tablettes, efficacité visible sur la peau, contre-indiquée en cas de grossesse)

Hydroxychloroquine (Plaquénil): (pas de contre-indication en cas de grossesse, diminue les lipides sanguins)

Thérapies lors d’atteintes viscérales

Thérapie systémique: Pharmacologie classique (Cortisone, Imurek, Endoxan...)
En ce qui concerne la pharmacologie classique, environ 100 nouvelles études ont été publiées ces derniers trois ans. Les médicaments ont évidemment leurs effets secondaires. On peut cependant dire que généralement, un traitement au bon moment, bien dosé et d’une durée adéquate, limite au maximum les effets secondaires. Avant, on utilisait par exemple l’Endoxan de façon très approximative, aujourd’hui, on sait exactement dans quel cas il est indiqué et dans quel cas il ne l’est pas

Thérapies biologiques

Les thérapies biologiques ne signifient pas médecine naturelle mais sont des thérapies utilisant des éléments de notre propre corps (par ex, des protéines). Depuis 1990, beaucoup d’études ont été faites concernant les thérapies biologiques. Elles ont été abandonnées à cause de leurs effets secondaires ou de leur inefficacité:

Stratégies anti-TNF-alpha	Cytokine (résultats: augmente l’apparition d’anticorps antinucléaires)
Stratégies anti-CD40-Ligand	Activateur de cellules B (stratégie inefficace, effets secondaires indésirables)
DNAse humaines	Enzyme, qui digère la substance héréditaire humaine (absolument inefficace)

Autres études de thérapies biologiques en cours ou terminées avec résultats prometteurs:

L’administration d’immunoglobulines (=anticorps humains, purifiés et tirés du sang humain) est tout aussi efficace que l’endoxan lors de certaine atteintes rénales du LED (étude terminée). Cette thérapie n’a pratiquement pas d’effets secondaires mais est 100 fois plus chère que l’endoxan.
LJP-394: B-Zell-Tolerogen. Cette thérapie va prochainement être reconnue. Semble très efficace et jusqu’à aujourd’hui sans effets secondaires.
Rituximab: (anticorps monoclonal, attaque les cellules B. Très efficace même dans les cas très graves (étude non-terminée mais en phase II)
Transplantation de cellules souches (cette thérapie n’est pas purement biologique, grand risque, utilisable uniquement dans les cas très graves). A l’échelle mondiale, 30 patient(e)s LED ont été traité(e)s jusqu’à aujourd’hui. Seule la moitié d’entre eux en ont tiré profit.

Un groupe de travail canadien a examiné la qualité de traitement dispensé aux lupiques par les rhumatologues canadiens. Elle était bonne en ce qui concerne le contrôle de l’activité du LED, de la tension, et de la minimisation de la dose de cortisone. Elle était mauvaise en ce qui concerne les complications internes comme le contrôle des lipides sanguins, du diabète, du poids et de la fumée.

Conclusion : Les rhumatologues aussi bien que le corps médical en général doivent être instruits en ce qui concerne le lupus.

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