Arztvorträge

Vortrag vom 30. August 2003 am UniversitätsSpital Zürich
Roberto Broschi, lic.phil., klinischer Psychologe, Leitender Psychologe / Leiter ZISP & ZST RehaClinic Zurzach
(Zusammenfassung: Lorenz Aries)

Schmerzbewältigung

Schmerz ist bei Krankheiten eines der schlimmsten Symptome. Seit 13 Jahren arbeitet R. Brioschi mit Schmerzpatienten. Roberto Brioschi ist Gründer des ZISP (Zurzacher Interdisziplinäres Schmerzprogramm). Nach diesem Programm werden heute 60 Personen pro Jahr behandelt. Das ZISP wird ausgebaut (weitere Station in Braunwald), somit wird es möglich, pro Jahr 120 Personen in Behandlung zu nehmen. R. Brioschi ist auch Gründer der Schmerztherapeuten-Ausbildung als Lehrgang mit 32 Schulungstagen. Der Schmerztherapeut ist das Bindeglied zwischen Arzt und Patient.

Das Phänomen Schmerz
Schmerz ist am gesamten Körper möglich und zeigt sich unterschiedlich. Man unterscheidet Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Gelenkschmerzen, Phantomschmerzen nach Amputationen usw. Schmerzen müssen in jedem Alter und in jedem Zustand ernst genommen werden. Schmerzen können sonst entarten und auch chronisch werden. Wichtig ist, dass die Erkrankung des Schmerzsystems vermieden werden kann.

Der Referent zeigt am Beispiel von Guillaume Depardieu (Sohn des Schauspielers) auf, dass Menschen mit starken anhaltenden Schmerzen sogar bereit sind, schmerzende Gliedmassen operativ zu entfernen, um den Schmerzen zu entgehen.

Definition Schmerz (IASP 1978 /1995)
„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.“

Schmerzverarbeitung wird dann schwierig, wenn die Schädigung nicht nachgewiesen, sondern vom Patienten nur beschrieben werden kann.

Es gibt verschiedene Schmerzmodelle. Das biomedizinische Modell (Spezifitätstheorie) geht davon aus, das die Verbindung zwischen Schmerzauslöser (input) und Schmerz (output) linear (direkte Linie vom Schmerzauslöser zum Schmerz) und monokausal (eine einzige Ursache: Schmerzauslöser) ist. Diese Ansicht ist heute überholt.

Das Patientenschmerzmodell erweist sich als falsch. Heute weiss man, dass die Theorie („Je grösser die Verletzung = desto grösser der Schmerz“) nicht stimmt. Psychologische Funktionen können nicht vom Schmerz getrennt werden. Schmerz führt zum Beispiel zu anderen Bewegungen, weil die herkömmlichen weh tun.

Das MOM Modell
Modell des reifen Organismus bei Verletzungen: Die Situation wird durch das Gehirn bewertet. Verhalten und die Physiologie werden daraufhin verändert (nach Gifford).

Das veränderte Verhalten hat Auswirkungen auf die Umwelt wie auch auf das Gewebe. Man bewegt sich z.B. nicht mehr oder geht nicht mehr nach draussen. Dieses Verhalten beeinflusst das Gewebe und somit die Motorik und die Körperkraft.

Je nachdem wie sensibel die Wahrnehmung des Schmerzes ist, desto stärker wird der Schmerz empfunden. Es sollte verhindert werden, dass die „Alarmanlage“ zu sensibel eingestellt ist.

R. Brioschi arbeitet mit dem bio-psycho-sozialen Modell. Psychologische und soziale Faktoren spielen z.B. bei Rückenschmerzen eine grössere Rolle als somatische Faktoren. Katastrophierende Gedanken (wie z.B. „was ist, wenn ich im Rollstuhl ende?“) können zur Chronifizierung des Schmerzes führen.

Beim bio-psycho-sozialen Modell sind die folgenden Faktoren wichtig:
Soziale Umgebung
Krankheitsverhalten
Psychologischer Distress
Attitudes und beliefs
SCHMERZ

Bei der Behandlung nach diesem Modell geht es immer um die Geschichte des Patienten und seiner Situation. Vor einer Schmerzbehandlung sind umfassende körperliche Untersuchungen notwendig. Oft stellt der Schmerztherapeut fest, dass die körperlichen Untersuchungen mangelhaft sind. Dann wird wichtig, wie der Patient über seine Krankheit denkt und was er dabei fühlt. Wie nimmt der Patient sich selber und seine Krankheit wahr? Es interessiert auch, was der Patient tut (Hobbies usw.). Zusammengefasst:

• Patient muss körperlich untersucht werden => Pathophysiologie
• Wie denkt der Patient über seine Krankheit? => Kognition
• Wie fühlt sich der Patient mit seiner Krankheit? => Emotion
• Wie nimmt der Patient sich selber und seine Krankheit wahr? => Wahrnehmung
• Was tut der Patient? => Verhalten

Schmerz ist kein medizinisches, sondern ein allgemein menschliches Problem. Wichtige Rollen dabei spielen die Religion, die Kultur, Politik und Therapie. Es gibt bezüglich Schmerz kein richtig oder falsch, sondern nur unterschiedliche Verhaltensweisen.

Es wird ersichtlich, dass nach diesem Behandlungsmodell die Patienten körperlich, emotional und verhaltensmässig gefordert (so zu sagen „ausgequetscht“) werden. Dabei fehlt oft der Respekt dem Patienten gegenüber. Schmerzen machen den Menschen sehr „verletzlich“. Es ist wichtig, beim Patienten eine „Behandlungserlaubnis“ einzuholen.

Die moderne Medizin beschränkt in der Regel ihre Analysen auf Muskelanspannung, Muskelatrophie, Deconditioning, Fehlhaltungen, Instabilitäten usw. usw. Notwendig wäre aber noch viel mehr (Analyse des Denkens und Verhaltens der Patienten, Information und Schulung usw.). Dem Patienten muss aufgezeigt werden, wie Schmerz bewältigt werden kann. Es gibt verschiedene Bewältigungsstrategien (Copingstrategien) bei Schmerzen:

• Konzentration, Entspannung
• Resignation, Fatalismus
• Optimismus
• Relativieren
• Rückzug
• Zupacken
• Aufmerksamkeitslenkung
• Hadern mit dem Schicksal
• Emotionale Entlastung
• Sinngebung, Valorisierung
• Konstruktive Aktivität
• Katastrophisieren
• Ablenkendes Anpacken
• Akzeptieren
• Haltung wahren
• Rumifizieren
• Humor, Ironie
usw. usw.

Mit den Patienten soll über ihre Bewältigungsstrategien gesprochen werden. Es muss - aus der Lebensgeschichte des Patienten in partnerschaftlicher Überlegung - versucht werden, neue Copingstrategien zu entwickeln bzw. ungünstige durch günstige Strategien zu ersetzen. Das Ziel der Behandlung nach dem bio-psycho-sozialen Modell ist, die Lebensqualität trotz Schmerzen zu heben bzw. zu erhalten.

Schmerzbehandlung ist eine aufwändige Arbeit. R. Brioschi baut zum Schluss seines Referats mit unterschiedlichen Bauklötzen einen Schmerzturm auf:

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