Vorbemerkung:
Der Hörsaal vom Spital wurde dem SLEV unentgeltlich zur Verfügung gestellt!
Herzlichen Dank.
Grosser Dank gebührt auch den beiden Aerzten, Dr. Marten Trendelenburg und Prof. Dr.
Thomas Stoll für die interessanten und wertvollen Ausführungen, welche den rund
70 Teilnehmenden unentgeltlich abgegeben wurden!
PD Dr. Marten Trendelenburg, Leitender Arzt, Klinik für innere Medizin, Universitätsspital Basel:
Entstehungsmechanismen des SLE und Impfungen
Zusammenfassung der Arztvorträge vom 20. November 2010 im Kantonsspital Schaffhausen
Dieses Thema ist nicht einfach und geht tief in der Molekularmedizin. Ich versuche somit das zusammen zu fassen, was ich verstanden habe.
Ein typischer SLE scheint seltener zu werden: ist er harmloser oder trägt er ein anderes Gewand?
Eine Einteilung unabhängig von ACR-Kriterien ist vielleicht besser so….
Klinische Präsentation des SLE
• Allgemeinbeschwerden (Müdigkeit, Fieber, Gewichtsverlust)
• Spezifische entzündliche Organbeteiligung (Gelenke, Haut, Schleimhaut, Raynaud-Phänomen, Niere, Nervensystem, Brustfell/Herzbeutel/Bauchfell, Blutbild, usw.)
• Abnormalitäten im Immunsystem (Autoantikörper, tiefes Komplement, LE-Zellphänomen, usw.)
Wie wird die Krankheit diagnostiziert?
11 Kriterien: die 1982 revidierten ACR-Kriterien für die Klassifikation des SLE wurden 1997 aktualisiert:
• „Schmetterling“ im Gesicht
• Rundlich/ringförmige, erhabene Rötungen
• Sonnenunverträglichkeit
• Aphten im Mund/Rachen oder Nasenschleimhaut
• Entzündung in 2 oder mehr Gelenken
• Brust-/Bauchfell oder Herzbeutel Entzündung
• Nierenbeteiligung (klinisch)
• Beteiligung Gehirn (Krampfanfall oder Psychose)
• Blutkörperchenmangel (evtl. alle drei Linien)
• Anti-dsDNA oder Anti-Sm oder Anti-Cardiolpin (IgG oder IgM) Antikörper oder Lupus antikoagulans
• ANA positiv (Anti-Nukleäre Antikörper)
"Klassische kumulative Symptomenkonstellation" bei SLE Patienten am Universitätsspital Basel:
• ANA positiv
• Anti-dsDNA positiv
• Gelenkbeschwerden (Arthritis/Arthralgien)
• Nierenbeteiligung
• Blutmangel, oft unspezifisch
• Hautbeteiligung, oft unspezifisch
Das Immunsystem
und viele andere……………….
"Leider" hängt alles zusammen…………
Es hat eine Unmenge von Interaktionen. De facto sieht es aus wie ein „Cocktail“, sodass man jedes einzelne Teilchen analysieren muss!
Ein Mensch hat gut 1 Mia. Antikörper (Eiweisse), welche da sind, um die ungebetenen Gäste (Virus, sterbende Zellen) zu eliminieren. Jeder hat eine eigene Struktur und erkennt die gesunden Zellen, .... aber nicht immer.
Vielfach richten sich Autoantikörper gegen uns selbst; d.h. gegen unsere eigenen gesunden Zellen.
Anti-Doppelstrang DNA (Anti-dsDNA) = gegen Erbsubstanz
Anti-nukleäre Antikörper (ANA) = gegen Teile des Zellkernes
Beim Vorliegen von Antikörpern weiss man, dass es sich um einen Lupus handelt. Allerdings hat eine Analyse bei US-Rekruten im Jahre 2003 gezeigt, dass Antikörper schon 5 Jahre vor Ausbruch der Krankheit vorhanden waren. Man kann auch Antikörper im Blut haben, ohne unbedingt krank zu sein (meistens während der Pubertät und nach 70 Jahren). Weshalb? Man weiss es noch nicht.
Der Mensch hat auch Fresszellen, welche Antikörper erkennen und auffressen. Das ist bei Viren, usw. gut, aber dies kann auch schlecht sein, wenn sie gegen eigene Organe gerichtet sind, wie dies bei SLE-Patienten der Fall ist.
Typische Laboruntersuchungen von Antikörper sind:
• Marker der Entzündung (Blutsenkungsgeschwindigkeit, CRP)
• Marker für Organbeteiligungen (Blutbild, Nierenwerte inklusive Urin, …..)
• ANA (nur zur Diagnose)
• Anti-dsDNA
• Komplement (C3, C4)
Zellen müssen periodisch beseitigt werden, was automatisch erfolgt. Man nennt dies den natürlichen Zelltod (Apoptose).
Theorie der gestörten „Abfallentsorgung“
• Verzögerte Beseitigung bzw. vermehrtes Auftreten von sterbenden Zellen
• Das löst eine Entzündungsreaktion gegen Zellreste (Autoimmunität) aus
• Gewebsentzündung, Kollateralschäden
• Ausserdem Nebeneffekte (Rolle von blebs?)
Das ist ein grosser Gefahrenherd bei SLE-Patienten !!
Das Komplement C1q verursacht bzw. löst aus, dass sterbende Zellen schnell beseitigt werden. Vielfach treten aber Antikörper auf, welche C1q beeinträchtigen, was eben zu Störungen führt. Anti-C1q Antikörper finden ihr Ziel, wenn sie direkt auf sterbende Zellen gelangen und nicht durch andere Antikörper abgefangen werden.
Die Forschung konzentriert sich zurzeit mit grossem Fokus auf das Zusammenspiel von Apoptose, C1q und Anti-C1q Antikörper (Entsorgung der sterbenden Zellen). Sie wird nun auch von der Pharmaindustrie unterstützt.
Die Krankheit ist natürlich mit diesen Forschungsergebnissen nicht aufgeklärt, aber ein schwarzes Loch ist vielleicht nicht mehr völlig schwarz. Es dürften noch etliche Jahre vergehen, bis ein Durchbruch für eine wirkungsvolle Bekämpfung des SLE geschaffen wird.
An der Schweizerischen SLE Kohortenstudie sind 13 namhafte Arztpersönlichkeiten aus der ganzen Schweiz involviert. Seit der Initiative im Jahr 2004 besteht nun eine elektronische Datenbank, welche laufend nachgeführt wird. Das Kantonsspital Basel wünscht, dass weitere SLE-Patienten an der CardioMRI Studie mitmachen. Eine Anmeldung erfolgt direkt beim Kantonsspital Basel.
Zusammenfassung:
• SLE ist nicht eine Krankheit und daher auch nicht die eine Erklärung
• Autoantikörper (Eiweisse)
• Problem der Beseitigung von sterbenden Zellen
• Zentrale Rolle von Komplement (C1q)
• Die SLE Kohortenstudie in der Schweiz
• CardioMRI Studie in Basel
Prof. Dr. Thomas Stoll,
Chefarzt Rheumatologie, Kantonsspital Schaffhausen:
SLE und Impfungen
Einführung
Der englische Arzt Dr. Edward Jenner, 1749 – 1823, hat gegen Ende des 18. Jahrhunderts durch Beobachtung herausgefunden, dass MelkerInnen immun gegen Pocken sind.
Damals starben ¼ der an Pocken Befallenen und die Impfung mit Pocken-Virus war gefährlich.
1798 entwickelte Jenner einen Impfstoff gegen Pocken, aus den Pusteln an den Eutern der an Vakzine kranken Kühe. So entstand die Benennung vaccin (Impfung). Es handelt sich um einen Impfstoff mit einem abgeschwächten Pockenvirus.
Im Jahr 1980, also 200 Jahre nach Entdeckung des 1. Impfstoffs, deklarierte die WHO:
Die Pocken sind ausgerottet.
Dagegen sind gewisse Krankheiten (z.B. Kinderlähmung, Masern) noch nicht ausgerottet, nur weil Angst vor dem Impfen besteht!
Immunisierung:
a) Passive Immunisierung
Injektion von Abwehrkörpern in den Patienten stellt raschen Schutz vor drohender Erkrankung her, z.B. bei Tollwut. (wird im Folgenden nicht behandelt)
b) Aktive Immunisierung = Impfung
Applikation des Erregers, ganz oder in Teilen führt zur Bildung von Abwehrkörpern gegen den Erreger (Lebend- oder Tot-Impfstoffe).
Impfplan in der Kindheit/Jugend
Impfplan im Erwachsenenalter
*ev. Impfung gegen Hepatitis B, A, Meningkokken, Haemophilus influenzae
Impfungen: Welche sind bei SLE sinnvoll?
Impfungen mit Tot-Impfstoffen
Alle Impfungen nach Impfplan
Speziell wichtig: Impfung gegen Pneumokokken (bei Zustand nach Splenektomie auch gegen Meningokokken und Hämophilus influenzae)
Impfung mit abgeschwächten Lebendimpfstoffen
• Masern, Mumps, Röteln, Varizellen/Zoster
• Poliomyelitis oral (Kinderlähmung)
• BCG (gegen Tuberkulose)
• Gelbfieber
• Cholera, Typhus, Rotavirus
Keine Impfung, falls Therapie mit Imurek, Endoxan, Methotrexat, Cellcept oder
Prednison ≥ 20mg/Tag
1. Wirken Impfungen?
Impf-Antwort aus einer Analyse in den USA:
Bei 82 % von SLE-Patientinnen gute, bei 18 % nur niedrige Antikörperbildung gegen Influenza-Viren nach der Grippe-Impfung.
Bei 67 % von SLE-Patienten Seroprotektion nach erster H1N1-Impfung (ohne Adjuvans), bei 80 % nach 2. Impfung.
Das ist ein guter Schutz!
Zusammenfassung: Impf-Antwort
• Lassen Sie sich impfen!
• Impf-Antwort etwas vermindert unter immunsuppressiver Therapie mit Imurek, Endoxan, Methotrexat, Cellcept, Prednison ≥ 20mg/Tag oder Biologika
• Ev. doppelte Impfdosis verwenden oder 2 x impfen
• Bei Rituximab-Therapie am besten wenige Wochen vor der Infusion impfen
2. Aktivieren Impfungen den SLE?
Impfung und pathologische Antikörper
SLE-Patientinnen und H1N1-Impfung (= Schweinegrippe), n = 103
• ANA nachweisbar (= positiv): 78 %, nach der Impfung 74 %
• Anti-dsDNS AK pos.: 35 %, nach der Impfung 36 %
• Anti-Ro-Antikörper: 83 % identisch
3 % wurden positiv
14 % wurden negativ
SLE: Impfung gegen Poliomyelitis
4 von 73 SLE-Patientinnen (5% = niedrig) mit Aktivierung der Krankheit, aber gleich häufig auf:
• Injizierten Totimpfstoff
• Geschluckten Lebendimpfstoff
SLE: Impfung mit Totimpfstoff
70 SLE-Patientinnen wurden gleichzeitig geimpft gegen:
• Haemopohilus influenza Typ b
• Pneumokokken
• Tetanus (Starrkrampf)
==> Kein einziger SLE-Schub!!
Impfung als Auslöser eines SLE?
Aeusserst selten, seit 1943 wurde in 11 Fällen ein Verdacht auf einen solchen Zusammenhang berichtet.
==> Wahrscheinlich zufälliges Zusammenfallen von SLE-Beginn und Impfung
Impfung und SLE-Schübe
Ein Zusammenhang zwischen Impfungen und Entstehung des SLE besteht nicht.
Durch Impfungen ausgelöste SLE-Schübe können selten vorkommen und sollten wenn möglich nicht den Verzicht auf die Impfung und damit auf den Impfschutz auslösen.
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